پیچ های ارتوپدی پدیکل چگونه در جراحی ستون فقرات استفاده می کنند

پیچ‌های پدیکولار نوعی ابزار ابتکاری در جراحی است که از آن برای تقویت همجوشی ستون فقرات استفاده می‌کنند.

پیچ‌های پدیکل یا پدیکولار نوعی ابزارهای جراحی ابتکاری با هدف تقویت همجوشی ستون فقرات است و برای چندین دهه از آن برای آسیب‌های مختلف ستون فقرات استفاده می‌شود. فیوژن یا همجوشی ستون فقرات یک روش جراحی برای اتصال همزمان یک یا چند مهره به هم و جلوگیری از حرکت بین آنها است. ناهنجاری انحنای ستون فقرات (اسکولیوز یا کیفوز)، آسیب مهره‌های ستون فقرات، بیرون زدگی دیسک بالشتی بین مهره‌ها (دیسک لغزش، فتق هسته پالپوسوس) و ستون فقرات ضعیف یا ناپایدار ناشی از عفونت یا تومورها مواردی است که فیوژن ستون فقرات برای آنها توصیه می‌شود.

پیچ‌های پدیکل از ابزار اصلی جراحی ستون فقرات و هنگام استفاده از قفس‌های بخش‌های قدامی و قفس‌های بخش میانی هستند. این پیچ‌ها نوع خاصی از پیچ استخوانی هستند که برای کاشت در یک پدیکل مهره طراحی شده است و امکان اتصال آن به هر مهره و هر بخشی از ستون فقرات (بخش گردنی، توراکس و لومبوساکرال) فراهم است. در این مقاله روش استفاده از پیچ پدیکل برای همجوشی ستون فقرات و نیازهای قبل از عمل و استفاده از پیچ و میله‌ها بررسی می‌شود و در پایان، به طور خلاصه خطرات و عوارض احتمالی کاربرد پیچ‌های پدیکل مورد بحث قرار گرفته خواهد گرفت

پیچ پدیکولار برای همجوشی ستون فقرات

پیچ پدیکولار نوعی ابزار ارتوپدی است که برای تثبیت ستون فقرات در بخش توراکولومبار (پشتی-کمری) استفاده می‌شود ولی امروزه بیشتر در جراحی‌های همجوشی ستون فقرات کاربرد دارد چون با توجه به استحکامی که به وجود می‌آورد، همجوشی بهتر انجام خواهد شد.

پدیکل یک ساختار ساقه مانند متراکم است که از قسمت پشتی مهره بیرون زده. در هر مهره دو پدیکل وجود دارد که به بخش‌های دیگر متصل می‌شوند (به عنوان مثال لامینا، قوس مهره ای). پیچ پدیکولار از پیچ و میله‌ها تشکیل شده است. پیچ‌ها به تنهایی باعث ثابت ماندن قطعه ستون فقرات نمی‌شوند، اما نقاط غیر متحرکی را ایجاد می‌کنند که می‌تواند با میله به هم متصل شوند. پیچ‌ها در دو یا سه مهره از ستون فقرات که پشت هم هستند، قرار می‌گیرند (به عنوان مثال مهره کمری 4 و 5) و سپس از یک میله کوتاه برای اتصال پیچ‌ها به هم استفاده می‌شود. این ساختار مانع از حرکت بخش‌های در حال فیوژن خواهد شد.

پیچ‌های پدیکولار در قوس کمری ستون فقرات (Lumbar) بیشتر مورد استفاده است چون پدیکل در مهره‌های این بخش ضخیم ترند، آسان تر کانوله می‌شوند و بخش‌های بیرون زده‌ای دارند که ساختارهای عصبی یا عروقی قابل توجهی در آنها نیست. با وجود اینکه پیچ‌های پدیکل در قوس کمری بیشتر مورد استفاده هستند، در قوس گردنی و سینه‌ای هم کاربرد دارند. برای تعیین عمق و زاویه کاشت پیچ، جراحان از فلوروسکوپی یا اشعه ایکس معمولی استفاده می‌کنند. مسیر مشخص شده سوراخ شده و پیچ وارد می‌شود.

روش‌های مورد استفاده فلوروسکوپی و استریوتاکتیک (stereotactic navigation) است. تصویربرداری به دلیل افزایش زمان قرار گرفتن در معرض اشعه و وقفه احتمالی در گردش کار، عوارض دارد، اما تجسم مناسبی از مسیر پدیکل به وجود می‌آورد. نتیجه تحقیقات نشان دهنده میزان دقت این روش‌ها است ولی انتخاب بهترین روش دشوار است.

گاهی استفاده از پیچ‌های پدیکل با مشکلاتی همراه است. به عنوان مثال انجام کانولاسیون بر روی مهره‌های میانی قوس سینه‌ای و مهره‌هایی با مورفولوژی تغییر یافته، سبب اسکولیوز و تغییر شکل آنها می‌شود. در این شرایط لازم است جراحان ارتوپدی ستون فقرات از فن آوری‌های کمکی استفاده کنند.

از طرف دیگر، از نظر تئوریک در صورت وجود تجربه و تمرینات مناسب، پدیکل‌های بخش توراکولومبار ستون فقرات باید به راحتی کانوله شوند. البته روش خاص برای قرار دادن پیچ‌های پدیکل وجود دارد و فقط جراحان با تجربه می‌توانند از آن استفاده کنند. علیرغم این توصیه ها، انتخاب روش مناسب به اختیار جراحان و بر اساس تجربه آنهاست.

جاگذاری پیچ پدیکل

با شروع جراحی باید سطح فیکساسیون به حدی برسد تا ستون فقرات در معرض دید باشد.

آسیب‌های ناپایدار

در صدمات ناپایدار، ممکن است جهت دیگری از پدیکل در بخش‌های بالا و پایین سطح آسیب دیده شوندکه این به دلیل جابجایی و چرخش پس از ضربه وارد شده است. در صدمات ناپایدار شدید باید توجه داشت که هنگام استفاده از دریل در پدیکل دررفتگی بیشتری ایجاد نشود. در صورت لزوم، لازم است قبل از شروع کار مسیر را با استفاده از تصویر برداری مشخص کرد و وضعیت پدیکل و یکپارچگی آن مورد بررسی و ارزیابی قرار گیرد.

نقاط ورودی پیچ

مهره قوس کمر

نقطه ورودی پیچ پدیکل در مهره‌های قوس کمر، بر مبنای نقطه تلاقی هر کدام از چهار خط مشخص می‌شود:

• Pars interarticularis
• Mamillary process
• Lateral border of the superior articular facet (مرز جانبی وجه برتر)
• Mid transverse process

مهره قوس سینه ای

نقطه ورود پیچ پدیکل در بخش‌های پایینی قوس سینه‌ای بعد از مشخص شدن محل تقاطع بخش میانی مفصل فاست (مفصل بین ستون مهره ها) و لبه فوقانی Transverse process تعیین می‌شود. محل ورود پیچ در بخش جانبی و انتهایی این تقاطع است.

نقاط راهنما:

• Lateral border of the superior facet
• Lateral border of the inferior facet
• Ridge of the pars interarticularis
• Transverse process

شکافتن سطح کورتکس

برای شکافتن سطح کوتکس به عنوان نقطه ورودی می‌توان از مته و rongeur استفاده کرد.

زاویه انتهایی جمجمه

از یک میله پدیکل برای هدایت مسیر به طرف بدنه مهره استفاده می‌شود. پیشروی درست میله پدیکل در مسیر انتهایی جمجمه به contralateral transverse process بستگی دارد و باعث می‌شود حفره در جهتی موازی با سطح اصلی ایجاد شود.

شیب میانی - جانبی

شیب میانی - جانبی بسته به چرخش مهره و محل قرارگیری آن تا 45 درجه در L5 یا 0 درجه در T5مورد تایید است. در مورد وارد کردن به عمق نکته مهم جلوگیری از نفوذ به بخش داخلی کانال نخاعی و نفوذ جانبی یا قدامی به قشر بدن مهره است. در حالت ایده آل، مسیر دو پیچ باید به هم نزدیک باشند در عین حال تنها در قشر پدیکل و بدنه آن قرار گیرند.

قرار دادن پیچ

پیچ پدیکولار با قطر و طول مناسب توسط جراح انتخاب می‌شود با استفاده از یک دستگاه مخصوص به طور کامل در کانال ایجاد شده قرار می‌گیرد و کل کانال را پر می‌کند. در تمام این فرایند برای اطمینان از درست قرار گرفتن پیچ می‌توان از تصاویر رادیوگرافی استفاده کرد.

توجه: بسته به جراح، پیچ تک یا چند محوره برای عمل انتخاب می‌شود.

خطرات و عوارض احتمالی استفاده از پیچ پدیکل

میزان شکستگی پیچ‌های پدیکولار در دهه 1980 تقریبا 10 درصد بود اما در مورد پیچ‌های مدرن این احتمال به حدود یک در 1000 کاهش پیدا کرده است. بررسی انجام شده توسط انجمن ستون فقرات آمریکای شمالی توسط 350 پزشک بر روی 2500 بیمار نشان داد که میزان عوارض کاربرد پیچ‌های پدیکل در جراحی فیوژن ستون فقرات کم است. احتمال آسیب به ریشه عصب و احتمال عفونت به ترتیب حدود یک در 1000 و 2٪ تا 3٪ است.

ایمنی و اثربخشی پیچ‌های پدیکل در درجه اول اهمیت دارد. استدلال امیدوار کننده‌ای وجود دارد که شرایط استفاده از پیچ‌های پدیکل را بهبود می‌دهد و استفاده از آنها در شرایط مشخص در جراحی‌های قوس پایینی کمر توسط FDA برمورد تایید است.

 زمانی که نتیجه نهایی درست حاصل شد و رشد و پیوند استخوان کامل شد می‌توان این پیچ‌ها و میله‌ها پدیکل را ‌با جراحی ثانویه برداشت. البته این جراحی ثانویه توسط اکثر جراحان پیشنهاد نمی‌شود مگر این که بیمار از وجود پیچ‌های پدیکال در بدن احساس ناراحتی کند (5٪ تا 10٪ موارد). به عنوان مثال در برخی موارد گزارش شده است که پیچ‌های پدیکولار به دلیل شل شدن به خاطر قرار گرفتن نادرست پس از جراحی اصلاح اسکولیوز ایدیوپاتیک نوجوان، به فضای نخاعی یا فضای دیسک آسیب می‌رسانند. که در این شرایط لازم است از بدن خارج شوند.

استفاده از پیچ‌های پدیکولار در همجوشی posterolateral gutter، میزان اثر بخشی آن را از حدود 60 به 90 درصد افزایش می‌دهد. علاوه بر این، از نظر بسیاری از جراحان، پیچ‌های پدیکل بهبودی بیماران را به دلیل استحکام فوری ستون فقرات، سرعت می‌بخشد.

سطوح پایین تر ستون فقرات به دلیل وجود پیچ ​​های جهت دار در برابر آسیب جدی عصبی آسیب پذیری کمتری دارند. اخیرا بررسی نشان داده است که پیچ‌های پدیکل در بخش سینه‌ای ستون فقرات به دلیل ویژگی‌های ذاتی بیومکانیکی که دارند حاشیه لغزش کمتری خواهند داشت. اگر پیچ‌ها از مسیر خارج شوند سبب آسیب به نخاع و بافت‌های نزدیک به آن مثل مری، عروق بین دنده ای، مجاری قفسه سینه، آئورت و سایر بافت‌ها خواهد شد.

شرکت منیب با توجه به آسیب‌های متعدد ستون فقرات، انواع مختلفی از تجهیزات جراحی ستون فقرات را که توسط تولیدکنندگان معتمد کشور ما تولید شده و به چندین کشور در سراسر جهان صادر شده است، ارائه می‌دهد که می‌تواند انتخاب مناسب جراحان برای کمک به بیماران برای به دست آوردن مجدد سلامتی خود باشند.